拍背与振动排痰到底该怎么做，临床效果如何？

理论上，叩击和振动被认为可以将分泌物从气管壁松动下来，进而促进分泌物向上和向外运动。虽然叩击和振动在临床上广泛使用，但很少有客观的文献证明它的价值。就目前的循证证据而言，越来越支持早期活动以排痰而非CPT。

1、目前关于叩击与振动的循证证据是什么？

2、临床上我们对叩击与振动手法的使用有什么误区？

胸部物理治疗(CPT)是气道廓清技术中较为简单的一种方法，包括叩击、振动或体位引流治疗。根据美国呼吸护理协会指南，CPT不推荐用于治疗成人重症监护室病人或患有神经肌肉疾病、呼吸肌肉无力或咳嗽受限的肺炎患者，同时提到术后患者应尽早活动，以预防并发症和促进分泌物的排出，研究不支持常规使用所有成人的CPT CF患者除外[1]。此外，叩击和振动会有一些不利的影响，例如不舒适感或耗氧量增加。

·一、叩击与振动操作 ·

在临床上，我们通过扣击、振动间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。

叩击方法：扣击时操作者手指并拢，掌心微屈成杯状，腕部放松，以手腕力量迅速而有规律地扣击胸部病变部位。从肺底到肺尖，由外向内。叩击频率约每分钟60次，2～3次/天，每侧肺叩击1～5分钟，宜在餐后2小时或餐前30分钟进行。扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽咳痰。

振动方法：操作者双手掌重叠，置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动。震颤频率为3--5次/秒，每一部位重复6-7个呼吸周期，每次时间15-20分钟。

· 二、叩击与振动的生理学影响 ·

叩击与振动会引起轻微咳嗽或与气道纤毛摆动动作产生共振。Chopra等人在一项动物研究中发现，手法叩击改善了气管粘液的清除。然而，一些研究表明，胸部物理疗法可能无法改善这些患者的肺功能，甚至会导致支气管痉挛。

· 2.1 引起支气管痉挛·    震动排痰机

Campbell[2]报道了胸部物理治疗后肺功能的变化，他们将其归因于支气管痉挛。体位引流结合胸部叩击和振动出现FEVI立即下降（p<0.001）。20分钟后，FEV1已上升到预处理水平。当在体位引流、胸部叩击和振动之前施用沙丁胺醇气雾剂时，FEVI的下降程度减轻。此外，以类似的方式对10名患者进行了研究，但在没有胸部叩击和振动的情况下使用体位引流20分钟。在消除叩击和振动后，无论是术后立即还是20分钟后，FEV1均未发现显著差异。本研究表明，胸部叩击和振动会降低慢性支气管炎患者的FEV1。由于FEVI的下降在20分钟内自动纠正，并可以通过使用支气管扩张剂药物加以预防，因此FEV1的下降归因于叩击和/或振动引起的支气管痉挛。

· 2.2 影响心输出量·

Laws和McIntyre[3]研究了6名需要机械通气的急性呼吸衰竭少量分泌物的患者。通过CPT方案如呼吸机或简易呼吸器进行一系列过度充气后，在呼气时进行胸外振动和叩击。通过监测心输出量和肺泡-动脉梯度P（A-A）来测量其换气功能。结果是A-A梯度在方案实施后没有改变，因此可以得出这些患者的换气效率没有改善。心输出量的变化随心输出量的上升或下降而变化，上升或下降幅度高达基线值的50%。在完成CPT后15分钟内，慢慢的在恢复。到30分钟时，心输出量已恢复到预处理值。考虑是CPT的同时咳嗽出现Valsalva或Mueller动作，从而发生的胸内压变化影响了心输出量。

· 3 对V/Q匹配的影响·

Connors[4]对22名因各种急性非外科肺部疾病住院的患者进行了胸部物理治疗。方案包括5分钟体位引流，然后10分钟体位引流和胸部振动。将患者分为两组。1组患者有中到大量粘液脓性痰，Pa02水平无变化。第2组患者无痰或仅有少量稀粘液痰，体位引流后Pa02水平无变化，但胸部振动后Pa02水平显著下降（p<0.05），30分钟后进一步下降。平均Pa02测量值在基线水平为86±9mmHg，胸部振动后为73±6mmHg，治疗30分钟后为68±5mmHg（p<0.01）。当重复胸部振动并给予100%氧气时，Pa02没有减少。Pa02的变化归因于通气/灌注（V/Q）匹配失调。

· 三、叩击与振动在临床上的应用 ·

· 3.1 急性肺炎住院患者·

在急性肺炎住院患者中也评估胸部物理疗法的效果。14名患者接受肺炎常规治疗或常规治疗加体位引流、叩击、深呼吸和咳嗽。间隔4小时做一次，持续24小时。结果这种治疗并没有改善患者的发热率、胸部影像学所示病灶、住院时间或死亡率[10]。

· 3.2 急性肺萎缩患者·

物理疗法清除总支气管分泌物最有效的进一步证据来自一项对急性肺叶萎缩病人的研究。Marini比较了31例患者纤维支气管镜和强力胸部物理治疗改善急性肺不张的能力。肺容积恢复的成功率与是否有一种气体支气管造影紧密相关；有支气管造影像的消除率仅为四分之一，而无支气管造影像的几乎为90%。解释是有支气管造影像的远端有萎缩但无痰堵塞，而无支气管造影像的则意味着痰堵塞了支气管并引起继发萎缩。

· 3.3 每日痰液分泌量大的患者·

研究证明物理疗法价值的研究通常是在产生过多痰(每日多于30ml)的病人中进行。在肺功能测试或在痰量方面，体位引流、叩击和振动起到改善作用。Bateman等称物理疗法从肺的所有隔室包括周围清除了放射性气溶胶颗粒。然而他们使用周围这一词指在同位素扫描区域的侧面40%是一种误解，因为包括了总支气管的一些部分。

几项研究证明，胸部物理疗法对不产生过多痰的病人无用或者绝对有害。例如，在慢性支气管炎急性恶化但无大量痰分泌的病人中监测其日痰量、体温和动脉血气张力的变化。对照组和给予物理疗法组之间无差异。胸部物理疗法对于类似病人在肺功能测试上无作用，或者引起一秒钟用力呼气量减少。   大连排痰机

· 3.4 儿童婴幼儿·

在大于6岁的儿童中，功能残气量大于闭合容积。在小于6岁的婴儿和儿童中，闭合容积超过功能残气量。其次，胸壁刚度随年龄增加，导致胸壁顺应性比减小:肺顺应性随年龄减小。正因如此，婴幼儿更容易发生与各种肺部疾病相关的肺不张。

儿童患者使用CPT时可能有以下情况发生：

a）肺不张发生率较高，住院时间较长；

b） 胃食管反流发生率较高；

c）机械通气新生儿颅内压、脑血流速度增加，颅内出血率增高。

在机械通气的儿童，CPT不能常规的治疗方式。在机械通气患者中，CPT认为是比较刺激和令人不安的治疗措施，因氧消耗增加和颅内压增加而不应用于心肺储备低的儿童。对监测呼吸气体交换和血液动力学的危重患者谨慎使用。

· 2 机械通气患者·

在Krause的研究中,对NIMV患者和自主呼吸患者在进行体位引流的技术、叩击、振动和按压，没有发现任何证据表明单纯叩击会引起插管患者肺功能的改变。也没有结果显示清除分泌物方面的改善。与此相反，负面影响一直存在，如疼痛、焦虑、肺不张和耗氧量增加[7][8]。

· 总结·

从目前的循证证据来看，单独的叩击与振动很少与体位引流分开始用，因此大部分的循证证据表明

⑴胸部物理疗法对大量分泌物（＞30ml/d）的患者有益。

⑵胸部物理治疗对肺不张患者有益。

⑶没有证据表明胸部物理疗法对慢性支气管炎的加重有用。

⑷胸部物理疗法对痰液不多的病人无用或者说是有害的。例如诱发支气管痉挛、低氧血症、心输出量的增加以及婴幼儿的食管反流/肺组织不张等情况。

另一方面是叩击与振动频率的问题，临床实践中叩击与振动的目的是使胸壁振荡，这种振荡被传送到肺和气道，并产生分泌物的松动和移动。但执行操做的人通常无法达到达到所需频率（15-25 Hz）或者说超过所需的频率（我们临床使用30-40HZ）以达到所需效果。

因此，对于大部分患者来说，短时间内相关低氧症状可以耐受，但对于危重症患者或低氧血症患者来说，使用叩击和振动必须特别小心。体位引流、叩击和振动应只在已证明有效益的病人中使用，同时需要注意控制频率。